Adhérez à l’AFC de . . . .

Téléchargez le bulletin

Bulletin d’adhésion 2017

à l’Association Familiale Catholique de . . . . . .

à envoyer à (choisir l’AFC dont vous dépendez) :

AFC de Château-Thierry :24 rue des mariniers 02400 Chierry  Tél : 03 23 83 16 22  isabelle.danzeldaumont@wanadoo.fr

AFC de Laon : Sauvresis 02000 MOLINCHART 06 08 16 71 85 delphlegras@wanadoo.fr

AFC de Saint-Quentin  :  Marie-Amélie Barthélémy     06 86 72 10 91    afc.stquentin02@yahoo.com

AFC de Soissons : 36 rue du Courty Montier – 02880 Terny Sorny 03.23.53.69.19 afcsoissons02@gmail.com

AFC de Thiérache : Le moulin 02260 SOMMERON 03 23 97 23 94 fleursetchiffon@hotmail.com

NOM …………………………………   Prénom …………………………                    Né le : ……………….

NOM DE JEUNE FILLE DE LA MERE ……………………           Prénom………………             Née le : ………………

Date du mariage : …………………

Adresse ……………………………………………………………………..………….……….

Code Postal …………………….. Commune……………………………….………..

Téléphone …………………………… E-mail……………………………………………..

Nombre d’enfants

Nombre d’enfants mineurs au 31 décembre 2016

Enfants handicapés majeurs

Souhaite adhérer à l’AFC de . . . . . . . . . . . . . . . . .

pour l’année 2017, et verse à l’ordre de « AFC . . . . . . . . . . . . . . »

Enfants mineurs

Prénom

Date de naissance

1

2

3

4

5

6

 Cotisation normale : 30€

Cotisation de soutien :    …

 Fait à …….………….. le ………………..………………

un reçu fiscal vous sera envoyé

Signature :